一、醫(yī)保目錄調(diào)整

1、新版目錄實施：2025 年 1 月 1 日起，新版國家醫(yī)保藥品目錄正式實施。新增 91 種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病等多個領(lǐng)域。目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至 3159 種，其中西藥 1765 種、中成藥 1394 種。這意味著在這些疾病領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。例如，ALK 突變藥物全線報銷，為非小細胞肺癌患者帶來福音。據(jù)估算，新版目錄在 2025 年將為患者減負超 500 億元。

2、丙類藥品目錄計劃發(fā)布：國家醫(yī)保局計劃在 2025 年內(nèi)發(fā)布第一版丙類藥品目錄。丙類目錄主要針對創(chuàng)新程度高、臨床價值大但暫未納入基本醫(yī)保目錄的藥品。醫(yī)保局將引導(dǎo)商業(yè)健康保險將這些藥品納入保障范圍，進一步滿足患者對高端醫(yī)療藥品的需求。

二、醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化

1、即時結(jié)算改革：

改革目標：以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐，2025 年全國 80% 左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026 年所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。結(jié)算內(nèi)容：包括職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；穑约岸c醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的各類醫(yī)藥費用，如普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等。結(jié)算時限從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^ 20 個工作日。實施步驟：2025 年 1 - 5 月為試點實施階段，6 月為評估總結(jié)階段，7 - 12 月全面啟動，2026 年全面實現(xiàn)。各地可通過優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式、推進逐筆申報撥付、按月預(yù)撥等方式推進。2、跨省服務(wù)優(yōu)化：跨省共濟：2025 年將加快跨省共濟工作步伐，擴大應(yīng)用地域范圍。截至 2025 年 1 月 16 日，已有 11 個省份 81 個統(tǒng)籌區(qū)能進行個人賬戶跨省共濟。異地就醫(yī)結(jié)算：2025 年繼續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算，完善備案，規(guī)范管理，鞏固提升門診慢特病費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。2024 年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達 2.38 億，減少群眾資金墊付 1947 億元。3、新生兒醫(yī)保優(yōu)化：國家醫(yī)保局大力推進新生兒 "出生一件事" 聯(lián)辦，部分地區(qū)如吉林、山西等地探索新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保、在線申領(lǐng)醫(yī)保碼，實現(xiàn) "出生即參""床邊即辦"，及時報銷新生兒醫(yī)療費用，直接結(jié)算生育醫(yī)療費用。四。生育醫(yī)保政策：31 個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保，2024 年已惠及超 100 萬人次。同時推進生育醫(yī)療費用直接結(jié)算，超三分之一的地區(qū)實現(xiàn)生育津貼直接發(fā)放給參保女職工。

三、藥品和耗材集采

1、藥品集采：2025 年國家層面將在上半年開展第 11 批藥品集采，下半年開展第 6 批高值醫(yī)用耗材集采，并適時啟動新批次藥品集采。自 2018 年以來，國家組織藥品集中帶量采購累計節(jié)省醫(yī)?；?4400 億元左右，其中老藥集采省下來的錢 80% 用于新藥。

2、耗材集采：高值醫(yī)用耗材集采也在持續(xù)推進，旨在降低患者使用高值耗材的費用負擔(dān)，同時規(guī)范耗材市場。

四、參保政策變化

1、連續(xù)參保和基金零報銷激勵：

連續(xù)參保激勵：自 2025 年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿 4 年，之后每連續(xù)參保 1 年，可提高大病保險最高支付限額，具體標準由各省制定。中斷參保則前期連續(xù)參保年限清零。基金零報銷激勵：參加居民醫(yī)保的群眾，當(dāng)年沒有使用醫(yī)保基金報銷的，次年可提高大病保險最高支付限額，同樣每年提高不低于 1000 元，具體標準由各省份制定。2、斷繳再參保等待期：除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期 3 個月。未連續(xù)參保的，每多斷保 1 年，增加 1 個月變動等待期。連續(xù)斷繳 4 年及以上的，修復(fù)后等待期不少于 6 個月，等待期內(nèi)不能享受醫(yī)保報銷。3、參保限制放寬：進一步放寬參保戶籍限制，中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可在常住地參保，超大城市取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大到近親屬。

五、其他新政

1、藥品追溯碼監(jiān)管：2025 年 1 月 1 日起，國家醫(yī)保局正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，努力在 2025 年 6 月底前實現(xiàn)全場景應(yīng)用。通過藥品追溯碼可追蹤藥品生產(chǎn)、銷售流程，保障民眾用藥安全。

2、電子處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管：2025 年 1 月 1 日起，配備 "雙通道" 藥品的定點零售藥店需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)處方，特殊情況可延長紙質(zhì)處方使用時間，但需備案，最長不超過 3 個月。這有利于規(guī)范處方流轉(zhuǎn)，肅清行業(yè)亂象。3、村衛(wèi)生室納入醫(yī)保：各地確保 2024 年底前符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保體系，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù) "村村通"，方便村民就醫(yī)結(jié)算。