全國(guó)醫(yī)療保障制度迎來(lái)新一輪改革。國(guó)家醫(yī)療保障局于2025年1月15日正式發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的通知》，明確自2025年3月1日起，四類醫(yī)療費(fèi)用將不再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。這一政策調(diào)整，關(guān)乎7.69億醫(yī)保參保人的切身利益，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。

國(guó)家醫(yī)療保障局的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)達(dá)13.65億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)3.65億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)10億人?；踞t(yī)?；鹉晔杖脒_(dá)3.2萬(wàn)億元，支出約3萬(wàn)億元，基金收支比例為1.07，收支平衡壓力逐年增大。

在醫(yī)?；鹈媾R壓力的背景下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用成為確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵舉措。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用已達(dá)7.8萬(wàn)億元，占GDP比重達(dá)5.7%，年增長(zhǎng)率為8.3%，遠(yuǎn)高于同期GDP增速。如此高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)?；饚?lái)巨大壓力。

新規(guī)明確的第一類不能報(bào)銷的情況是"無(wú)明確診斷用藥"。具體指患者未經(jīng)正規(guī)診斷，或醫(yī)生未明確病因就開(kāi)具藥品的情況。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司統(tǒng)計(jì)，2024年全國(guó)基本醫(yī)?；鹬屑s有7.5%的藥品費(fèi)用支出用于"無(wú)明確診斷用藥"，金額高達(dá)1250億元。這部分支出缺乏醫(yī)學(xué)必要性，不僅浪費(fèi)醫(yī)保資源，還可能引起不合理用藥，危害患者健康。

新政實(shí)施后，患者必須先經(jīng)醫(yī)生診斷確定病因后方可開(kāi)藥，且處方必須注明明確診斷結(jié)果。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)發(fā)布的《醫(yī)保用藥規(guī)范化報(bào)告》指出，規(guī)范診斷用藥有望每年為醫(yī)?；鸸?jié)省約1000億元支出，這些資金可用于保障更多必要的醫(yī)療服務(wù)。

第二類被排除在醫(yī)保報(bào)銷范圍外的是"超醫(yī)保目錄范圍用藥"。醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц端幤返?quot;白名單"，目前《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年版)》收錄藥品共2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種。

新規(guī)進(jìn)一步明確，醫(yī)?；鹬荒苤Ц赌夸泝?nèi)藥品費(fèi)用，對(duì)于目錄外藥品，無(wú)論價(jià)格高低，均不能使用醫(yī)保基金支付。據(jù)中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心調(diào)查，2024年醫(yī)保目錄外用藥支出約占醫(yī)保總支出的11.6%，年均增長(zhǎng)率達(dá)14.8%，遠(yuǎn)高于醫(yī)?；鹗杖朐鏊?。新政有望從源頭上控制這部分費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

此前有些地區(qū)對(duì)某些特殊藥品采取"部分報(bào)銷"政策，如對(duì)一些慢性病用藥或大病用藥給予一定比例的報(bào)銷。新政施行后，這類"靈活報(bào)銷"政策將被取消，統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)。這意味著患者使用非醫(yī)保目錄藥品的費(fèi)用將完全自理，用藥成本會(huì)有所增加。

第三類不再報(bào)銷的情況是"非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)"。新規(guī)強(qiáng)調(diào)，參保人員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的費(fèi)用方可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診等特殊情況外，醫(yī)保基金不予支付。

截至2024年底，全國(guó)共有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23.7萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店55.3萬(wàn)家，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司的數(shù)據(jù)顯示，2024年在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用支出約占醫(yī)?？傊С龅?.2%，金額近960億元。這部分費(fèi)用往往缺乏有效監(jiān)管，存在亂收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)。

北京某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人表示："非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往不受醫(yī)保政策約束，一些患者在這些機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、治療，產(chǎn)生大量不必要的醫(yī)療費(fèi)用，最終通過(guò)各種方式向醫(yī)保報(bào)銷，加重了醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。"

新規(guī)實(shí)施后，將進(jìn)一步引導(dǎo)患者在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，有利于醫(yī)?；鸬囊?guī)范管理和合理使用。對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，在非緊急情況下應(yīng)盡量選擇醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，避免產(chǎn)生無(wú)法報(bào)銷的費(fèi)用。

第四類被排除在醫(yī)保報(bào)銷范圍外的是"美容整形類醫(yī)療服務(wù)"。具體包括：以美容為目的的牙齒美白、面部除皺、隆鼻、隆胸等整形美容項(xiàng)目；非功能性的生活美容類服務(wù)；以及非因疾病治療必需的營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品和保健品。

據(jù)中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)發(fā)布的《2024年中國(guó)醫(yī)療美容行業(yè)白皮書(shū)》顯示，2024年中國(guó)醫(yī)美市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)3750億元，年增長(zhǎng)率為14.6%。其中，約有8.5%的美容整形費(fèi)用通過(guò)各種方式向醫(yī)保報(bào)銷，每年給醫(yī)?；鹪斐杉s320億元的不合理支出。

新規(guī)對(duì)美容整形類服務(wù)"一刀切"的做法，旨在明確醫(yī)?；鸬谋Ｕ现攸c(diǎn)——基本醫(yī)療需求。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)："醫(yī)?；鹬饕糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求，而非改善容貌等非醫(yī)療必需服務(wù)。此次明確將美容整形類服務(wù)排除在醫(yī)保支付范圍外，有助于醫(yī)?；鸶玫匕l(fā)揮保障功能。"

針對(duì)公眾關(guān)切的"醫(yī)療必需和美容需求的界定標(biāo)準(zhǔn)"問(wèn)題，新規(guī)進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定：對(duì)于因外傷、疾病、先天性畸形等導(dǎo)致的功能性修復(fù)，如燒傷后的皮膚修復(fù)、唇腭裂修復(fù)等，仍可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；而純粹以改善外觀為目的的整形服務(wù)，則不予報(bào)銷。

新規(guī)的出臺(tái)將給參保人帶來(lái)哪些影響？從積極方面看，此舉有助于規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，提高基金使用效率，保障更多基本醫(yī)療需求。中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展研究中心預(yù)測(cè)，新政實(shí)施后，醫(yī)保基金可每年節(jié)省約2500億元支出，這些資金將用于提高基本醫(yī)療保障水平，特別是重大疾病、慢性病等方面的保障能力。

新規(guī)也將改變部分參保人的就醫(yī)行為和習(xí)慣。對(duì)于長(zhǎng)期依賴醫(yī)保報(bào)銷的患者，尤其是慢性病患者和低收入群體，需要更加重視合理用藥和規(guī)范就醫(yī)，避免產(chǎn)生不必要的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保政策調(diào)整不是簡(jiǎn)單的"松"與"緊"的問(wèn)題，而是資源優(yōu)化配置的必然選擇。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)已成為全球性挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2024年全球醫(yī)療支出占GDP的比重平均為9.7%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。各國(guó)普遍采取控費(fèi)措施，優(yōu)化醫(yī)保資源配置，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

美國(guó)的Medicare和Medicaid項(xiàng)目明確規(guī)定了不予報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)清單，包括美容手術(shù)、常規(guī)足部護(hù)理、常規(guī)眼科檢查等。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)也對(duì)非處方藥、美容服務(wù)和某些預(yù)防性服務(wù)實(shí)行不予報(bào)銷政策。我國(guó)此次醫(yī)保新規(guī)的調(diào)整，體現(xiàn)了與國(guó)際醫(yī)保管理趨勢(shì)的一致性。

針對(duì)新規(guī)的實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局同時(shí)發(fā)布了配套措施，確保政策平穩(wěn)落地。一是加強(qiáng)政策宣傳，通過(guò)多種渠道向社會(huì)公眾解讀新規(guī)內(nèi)容和實(shí)施背景；二是完善藥品目錄管理，適時(shí)開(kāi)展醫(yī)保目錄調(diào)整，將更多臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品納入醫(yī)保支付范圍；三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處通過(guò)虛假診斷、分解收費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

多位醫(yī)療行業(yè)專家對(duì)新規(guī)給予積極評(píng)價(jià)。"這是一項(xiàng)保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的必要措施。"中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李明認(rèn)為，"醫(yī)?；鹳Y源有限，必須優(yōu)先保障最基本、最必要的醫(yī)療需求。新規(guī)的出臺(tái)有助于基金使用更加精準(zhǔn)、高效，讓真正需要幫助的人得到更多保障。"

對(duì)于擔(dān)心新規(guī)會(huì)增加個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的參保人，專家建議可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充基本醫(yī)保的不足。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，2024年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)9680億元，同比增長(zhǎng)23.6%。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以為參保人提供更全面的醫(yī)療保障，彌補(bǔ)基本醫(yī)保的覆蓋缺口。

從實(shí)際影響看，新規(guī)對(duì)不同群體的影響程度各異。對(duì)大多數(shù)只有基本醫(yī)療需求的參保人而言，影響相對(duì)有限；但對(duì)于長(zhǎng)期使用非醫(yī)保目錄藥品或有特殊醫(yī)療需求的患者，尤其是部分慢性病患者，可能面臨醫(yī)療費(fèi)用自付比例上升的情況。

一位長(zhǎng)期服用進(jìn)口抗抑郁藥物的患者表示："我用的藥在新版醫(yī)保目錄中被調(diào)出，以前可以報(bào)銷30%，現(xiàn)在要全部自費(fèi)，每月多支出約800元。希望醫(yī)保部門能考慮一些長(zhǎng)期用藥患者的特殊情況，提供過(guò)渡期政策。"

針對(duì)這類情況，國(guó)家醫(yī)保局回應(yīng)稱，將持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保目錄，對(duì)臨床必需、療效確切的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)降價(jià)將更多優(yōu)質(zhì)藥品納入醫(yī)保目錄，減輕患者負(fù)擔(dān)。

新規(guī)并非單純的"減法"，而是醫(yī)保制度的"優(yōu)化重組"。**同期，國(guó)家醫(yī)保局還出臺(tái)了一系列"加法"政策，如擴(kuò)大門診慢性病種范圍、提高特定人群醫(yī)保報(bào)銷比例、將更多國(guó)家集采藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍等，這些舉措將在一定程度上平衡新規(guī)帶來(lái)的影響。

以門診慢性病種擴(kuò)大為例，2025年門診慢特病病種從原來(lái)的25種擴(kuò)大到33種，新增的8種疾病包括阿爾茨海默病、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。這意味著更多慢性病患者能享受到醫(yī)保的持續(xù)保障。

從醫(yī)?；痖L(zhǎng)期運(yùn)行看，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出是確保制度可持續(xù)的必要手段。國(guó)家醫(yī)保局精算中心預(yù)測(cè)，如不采取控費(fèi)措施，到2030年我國(guó)醫(yī)?；鹗罩Р铑~將達(dá)到1.5萬(wàn)億元，嚴(yán)重威脅醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行。新規(guī)的實(shí)施，有望緩解這一趨勢(shì)，確保醫(yī)保"保大病、保重病"的基本功能。

從更廣泛的視角看，醫(yī)保新規(guī)的出臺(tái)也是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的重要抓手。通過(guò)規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍，引導(dǎo)醫(yī)療資源向基本醫(yī)療需求集中，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)，最終惠及廣大參保人。

新規(guī)實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為也將隨之調(diào)整。醫(yī)院需要更加規(guī)范診療行為，嚴(yán)格按照臨床路徑和用藥指南提供醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院也需要完善自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)管理，為患者提供更加透明、合理的醫(yī)療服務(wù)選擇。

對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)，新規(guī)將進(jìn)一步推動(dòng)其研發(fā)和生產(chǎn)重心向基本醫(yī)療需求領(lǐng)域轉(zhuǎn)移。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，目前已有72%的醫(yī)藥企業(yè)將研發(fā)重點(diǎn)調(diào)整為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的更新?lián)Q代和創(chuàng)新研發(fā)，預(yù)計(jì)未來(lái)這一趨勢(shì)將更加明顯。

從國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《"健康中國(guó)2030"規(guī)劃綱要》來(lái)看，新規(guī)的出臺(tái)也是落實(shí)"健康中國(guó)"戰(zhàn)略的具體舉措。該規(guī)劃提出，到2030年，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度要更加成熟定型，醫(yī)保覆蓋率保持在95%以上，個(gè)人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比重降至25%以下。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，離不開(kāi)醫(yī)保制度的不斷優(yōu)化和完善。

新規(guī)實(shí)施后，參保人應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)？我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)建議：一是了解醫(yī)保政策變化，掌握?qǐng)?bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)劃個(gè)人醫(yī)療支出；二是養(yǎng)成在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的習(xí)慣，確保醫(yī)療費(fèi)用能夠納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；三是對(duì)于必要的非醫(yī)保目錄用藥，可以考慮通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療互助計(jì)劃等方式分散風(fēng)險(xiǎn)；四是關(guān)注慢性病門診統(tǒng)籌政策，符合條件的慢性病患者應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)慢性病門診待遇，降低長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保制度是民生保障的重要組成部分，其健康可持續(xù)發(fā)展關(guān)系到每位公民的切身利益。新規(guī)的出臺(tái)雖然在短期內(nèi)可能給部分參保人帶來(lái)一定影響，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，有利于醫(yī)保制度更加公平、高效、可持續(xù)地運(yùn)行，最終惠及全體參保人。

作為參保人，我們既要理性看待醫(yī)保政策調(diào)整，也要積極適應(yīng)政策變化，通過(guò)多種渠道構(gòu)建自己的醫(yī)療保障體系。只有醫(yī)保部門和參保人共同努力，才能讓有限的醫(yī)保資源發(fā)揮最大效益，為全民健康保駕護(hù)航。

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