智能監(jiān)管改革試點政策解讀：賦能醫(yī)藥機構(gòu)，筑牢基金安全防線 

2025年4月25日，國家醫(yī)療保障局正式印發(fā)《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號），標志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入智能化、精準化的新階段。本次試點旨在通過技術賦能與機制創(chuàng)新，構(gòu)建“事前預警-事中攔截-事后追溯”的全鏈條監(jiān)管體系。以下是政策核心要點解讀：

一、試點核心目標：從“被動監(jiān)管”到“主動合規(guī)”

“兩庫”落地應用

知識庫與規(guī)則庫（“兩庫”） 是國家醫(yī)保局構(gòu)建的智能監(jiān)管核心工具。試點要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將國家公布的“兩庫”嵌入自建系統(tǒng)，實現(xiàn)對診療行為的實時規(guī)則校驗，成為醫(yī)保合規(guī)的“試驗田”和“標桿”。

機構(gòu)需動態(tài)維護本地化規(guī)則，區(qū)分事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三級防線，形成風險防控梯次。

監(jiān)管關口前移

通過事前提醒系統(tǒng)，在醫(yī)生開具處方、結(jié)算醫(yī)保費用時即時攔截違規(guī)行為，從源頭減少基金濫用。目標是將事后檢查發(fā)現(xiàn)的問題顯著降低，推動機構(gòu)主動合規(guī)。

二、試點實施路徑：“兩條腿走路”賦能機構(gòu)

系統(tǒng)接入雙模式并行

免費接入醫(yī)保平臺：所有機構(gòu)可調(diào)用國家醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實時接收提醒；

自建系統(tǒng)深度整合：大型醫(yī)療機構(gòu)可將“兩庫”直接嵌入院內(nèi)HIS系統(tǒng)，結(jié)合臨床場景優(yōu)化規(guī)則應用。

例如：通過接口3101、3103與醫(yī)保系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算單據(jù)上傳前的預審預警1。

數(shù)據(jù)驅(qū)動全流程閉環(huán)管理

事前提醒：二級以上醫(yī)療機構(gòu)接入率需超50%，遵從率保持合理水平，避免干擾正常診療；

事中審核：疑點數(shù)據(jù)“陽性率”需達50%以上，明確違規(guī)費用直接拒付，建立申訴-復審閉環(huán)流程；

事后追溯：運用生物識別、場景監(jiān)控（如血透、精神科）捕捉“假病人、假病情”等欺詐行為。

三、技術賦能：AI與大數(shù)據(jù)的深度應用

· 智能風險篩查：通過機器學習分析歷史數(shù)據(jù)，預測高風險行為并自動生成審核報告；

· 跨域數(shù)據(jù)整合：建立全國醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺，歸集事前提醒金額、事中疑點明細、事后追回單據(jù)等全量數(shù)據(jù)；

· 區(qū)塊鏈防篡改：保障醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與監(jiān)管痕跡的可信性與可追溯性。

四、試點申報與實施要求

1.申報條件嚴格篩選

· 地方政府需高度重視基金監(jiān)管，且本地智能監(jiān)管已有成效；

· 機構(gòu)需已接入醫(yī)保系統(tǒng)或自建提醒系統(tǒng)，未受過騙保處罰。

2.規(guī)?；c代表性并重

每省推薦3個統(tǒng)籌地區(qū)、10家機構(gòu)（含8家醫(yī)院、2家藥店），覆蓋不同級別、類型及?？祁I域。

五、行業(yè)影響：數(shù)智化轉(zhuǎn)型的里程碑

此次試點是繼2023年國家醫(yī)保局發(fā)布“兩庫1.0版”后，對“人防”到“智防”戰(zhàn)略的深化。對醫(yī)藥機構(gòu)而言：

1. 降本增效：減少事后飛檢違規(guī)風險，降低合規(guī)成本；

2. 能力建設：培育智能監(jiān)管骨干（每地區(qū)2-3名），提升精細化管理水平；

3. 生態(tài)協(xié)同：通過數(shù)據(jù)反饋優(yōu)化規(guī)則庫，推動醫(yī)保-醫(yī)療價值共生。