國家醫(yī)保局新規(guī)構(gòu)筑醫(yī)?；鹑鞒?/span>“安全堤壩”，52萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎來管理升級的關(guān)鍵時刻。

6月24日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，針對醫(yī)保基金監(jiān)管推出系統(tǒng)性強(qiáng)化措施。

新政策從“進(jìn)”、“管”、“出”三大環(huán)節(jié)入手，設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期，嚴(yán)控新增機(jī)構(gòu)資質(zhì)，推行“駕照式”記分管理，并明確三類直接解除協(xié)議的欺詐騙保行為。

截至2023年底，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)52萬家，定點(diǎn)零售藥店48.5萬家。面對如此龐大的監(jiān)管對象，新規(guī)為醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)建了更嚴(yán)密的全流程防護(hù)網(wǎng)。

01 醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢

醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全規(guī)范使用直接關(guān)系到全民健康保障體系的穩(wěn)定運(yùn)行。近年來，虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為時有發(fā)生，嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?。

2025年初，國家醫(yī)保局啟動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，覆蓋范圍從去年的6個領(lǐng)域擴(kuò)展到9個重點(diǎn)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉和重癥醫(yī)學(xué)三類高風(fēng)險領(lǐng)域。

在此背景下，國家醫(yī)保局適時推出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，旨在解決醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力滯后、協(xié)議管理不規(guī)范等問題，構(gòu)建更嚴(yán)密的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

02 新規(guī)核心要點(diǎn)解讀

嚴(yán)把入口關(guān)：新增6個月政策輔導(dǎo)期

申請成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨更高門檻：必須按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算”；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)。

新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期。輔導(dǎo)期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外，原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。醫(yī)保部門將點(diǎn)對點(diǎn)加強(qiáng)政策輔導(dǎo)和警示教育。

輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的延長輔導(dǎo)期6個月；延長期整改不到位不予續(xù)簽；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

強(qiáng)化日常管理：“駕照式”記分與智能審核全覆蓋

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)日常履約核查和費(fèi)用審核，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用的智能審核全覆蓋。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員將采取“駕照式”記分管理。對一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額為由，要求患者院外購買或自備藥品耗材，以及強(qiáng)制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。

嚴(yán)格退出機(jī)制：三類行為直接解除協(xié)議

新規(guī)明確三類將導(dǎo)致解除醫(yī)保協(xié)議的行為：無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告等可能造成重大風(fēng)險的行為；

未按規(guī)定保管、提供有關(guān)資料，且暫停結(jié)算后7天內(nèi)仍不能提供的情況；隱匿或銷毀資料、集體串供等拒不配合檢查的情況。

江蘇徐州2025年度有18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不符合醫(yī)保協(xié)議要求未予續(xù)簽；黑龍江佳木斯對主動申請退出的機(jī)構(gòu)實(shí)施快速清理流程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制建設(shè)進(jìn)入“快車道”。

03 政策落地的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

醫(yī)保合規(guī)管理復(fù)雜性

醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策理解不到位造成無意違規(guī)的現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)務(wù)人員日常工作繁重，沒有足夠精力深入研究不斷更新的醫(yī)保政策。

療效與成本控制之間的矛盾給醫(yī)院帶來巨大經(jīng)營壓力。隨著醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管力度加大，醫(yī)院面臨經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的雙重壓力。

醫(yī)院醫(yī)保管理難度大，醫(yī)保辦工作負(fù)擔(dān)重。傳統(tǒng)人工審核方式難以應(yīng)對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)和快速變化的政策要求。

技術(shù)實(shí)現(xiàn)門檻

全國各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策存在差異，需要系統(tǒng)具備高度靈活性和本地化適配能力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大（截至2023年底達(dá)52萬家），監(jiān)管難度大。

醫(yī)保智能審核需要融合醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)保規(guī)則和人工智能技術(shù)，具有較高的技術(shù)壁壘。對病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確解析需要先進(jìn)的自然語言處理能力。

04 醫(yī)爾康智能解決方案：助力醫(yī)院無縫對接新政

醫(yī)保風(fēng)險預(yù)警與防范系統(tǒng)

醫(yī)爾康醫(yī)保風(fēng)險預(yù)警與防范系統(tǒng)圍繞“三合理一規(guī)范”（合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)）構(gòu)建核心醫(yī)保兩庫體系，幫助醫(yī)院從醫(yī)囑源頭建立醫(yī)保預(yù)警規(guī)則。

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)四大核心功能：

事前干預(yù)：在醫(yī)囑環(huán)節(jié)即時提醒醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險；

事中控制：攔截明顯違規(guī)的醫(yī)療行為；

事后審核：全量病歷的智能審核與分析；

知識支持：醫(yī)保政策知識在線查詢與更新。

新政專項應(yīng)對方案

輔導(dǎo)期專項護(hù)航計劃：為新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供政策輔導(dǎo)期專項解決方案，內(nèi)置政策輔導(dǎo)期特殊規(guī)則庫，幫助“新手”機(jī)構(gòu)平穩(wěn)過渡。

智能審核全覆蓋：系統(tǒng)支持對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用的全量智能審核，精準(zhǔn)識別虛假就醫(yī)、不合理檢查檢驗等問題，滿足醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常履約核查要求。

醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管：通過“駕照式”記分管理模塊，對醫(yī)生、藥師、審核人員等建立個人記分檔案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)到人的資格管理。

技術(shù)優(yōu)勢與服務(wù)能力

本地化快速部署：基于全國20余省份的落地經(jīng)驗，醫(yī)爾康擁有成熟的項目實(shí)施方法論，可將部署周期縮短至最短3天，確保新納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)快速符合政策要求。精準(zhǔn)識別能力：系統(tǒng)醫(yī)保違規(guī)識別準(zhǔn)確率高達(dá)99%以上，是目前國內(nèi)唯一可不經(jīng)人工復(fù)核直接判斷違規(guī)的醫(yī)保控費(fèi)產(chǎn)品。

全流程管理支持：覆蓋從藥品耗材追溯碼管理、醫(yī)保電子處方外配到病種費(fèi)用實(shí)時監(jiān)控的全流程，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個環(huán)節(jié)符合新政要求。

05 前瞻與行動

國家醫(yī)保局新規(guī)的實(shí)施標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入全流程精細(xì)化管理新時代。面對日益復(fù)雜的合規(guī)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需借助信息化手段實(shí)現(xiàn)由被動應(yīng)對到主動管理的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)爾康作為深耕醫(yī)保信息化領(lǐng)域二十余年的國家高新技術(shù)企業(yè)，擁有百余項著作權(quán)，四項發(fā)明專利已被國家知識產(chǎn)權(quán)局受理。

在醫(yī)保監(jiān)管日益趨嚴(yán)的背景下，選擇成熟的智能監(jiān)管解決方案已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)自身合法權(quán)益的必然選擇。

我們的醫(yī)保風(fēng)險預(yù)警與防范系統(tǒng)已在安徽、河南、新疆、內(nèi)蒙古、黑龍江等20余省份成功應(yīng)用，幫助數(shù)百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)從容應(yīng)對醫(yī)保監(jiān)管挑戰(zhàn)。系統(tǒng)獨(dú)有的3天快速交付能力，正助力全國多地醫(yī)保局在支付改革中筑牢監(jiān)管防線。歡迎醫(yī)院致電咨詢；全國代理招募全面開啟！

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