醫(yī)用耗材作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其規(guī)范使用與收費直接關(guān)系到患者負擔(dān)與醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)保飛檢，通過“數(shù)據(jù)溯源+現(xiàn)場核驗”模式，嚴厲打擊虛報數(shù)量、串換編碼、重復(fù)計費等違規(guī)行為。本文結(jié)合最新飛檢規(guī)則，系統(tǒng)解析虛計耗材的界定標(biāo)準(zhǔn)、法律依據(jù)、典型案例及技術(shù)整治方案，為醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)管理提供實操指南。
虛計耗材是指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)用耗材使用和收費過程中，通過虛構(gòu)使用數(shù)量、串換高價值編碼、重復(fù)計費、超適應(yīng)癥使用等方式，違規(guī)套取醫(yī)?；鸹蚣又鼗颊哓摀?dān)的行為。其核心違規(guī)類型包括：
· 虛報使用數(shù)量：如手術(shù)中實際使用10根縫合針，收費時計為20根；
· 串換耗材編碼：將低價耗材（如普通導(dǎo)尿管）按高價耗材（如抗菌導(dǎo)尿管）申報收費；
· 重復(fù)計費：同一患者同一治療周期內(nèi)，對可復(fù)用耗材（如手術(shù)器械包）多次收取“一次性使用”費用；
· 無指征使用高價耗材：如對輕度骨折患者使用進口鎖定鋼板（醫(yī)保支付限定“重度粉碎性骨折”）。
政策依據(jù)主要包括：
· 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2025年版）》：規(guī)定耗材收費需與診療項目內(nèi)涵匹配，不得單獨收取“已包含在項目價格內(nèi)的耗材費用”（如手術(shù)包中的基礎(chǔ)耗材）。
2025年上半年飛檢數(shù)據(jù)顯示，虛計耗材違規(guī)占超標(biāo)準(zhǔn)收費總額的42%，典型案例呈現(xiàn)三大高頻風(fēng)險點：
案例1：骨科手術(shù)“耗材數(shù)量造假”，單臺手術(shù)多收1.2萬元
某三甲醫(yī)院骨科被飛檢抽查100份關(guān)節(jié)置換手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)72份存在“鋼板螺釘數(shù)量與收費清單不符”問題：實際植入4枚螺釘，收費清單顯示6枚；術(shù)中使用的普通骨水泥（單價800元）被替換為“進口骨水泥”（單價3800元）。通過比對手術(shù)錄像與耗材出庫記錄，查實該院通過虛計耗材半年內(nèi)多收費用237萬元，最終被追回資金并罰款2倍，科室主任被免職。
案例2：基層醫(yī)院“串換耗材編碼”，普通耗材變“高價特材”
某縣醫(yī)院將“一次性使用無菌注射器（醫(yī)保甲類，單價2.5元）”串換為“胰島素注射筆用針頭（醫(yī)保乙類，單價15元）”，通過修改HIS系統(tǒng)編碼半年內(nèi)套取醫(yī)?；?9萬元。飛檢通過“耗材追溯碼-收費編碼-醫(yī)保結(jié)算碼” triple校驗鎖定線索，醫(yī)院被取消醫(yī)保定點資格，負責(zé)人被移送司法機關(guān)。
案例3：康復(fù)科“重復(fù)計費”，理療電極片“一用多收”
某中醫(yī)院康復(fù)科為患者進行電療時，將“一次性理療電極片”（單次使用，單價20元）按“每15分鐘收費1次”重復(fù)計費，單患者單日最高重復(fù)收費8次。飛檢調(diào)取治療記錄與收費明細發(fā)現(xiàn)，該違規(guī)行為涉及320人次，追回資金12.8萬元，主任被記大過處分。
針對虛計耗材的隱蔽性，國家醫(yī)保局聯(lián)合安徽醫(yī)爾康等技術(shù)企業(yè)構(gòu)建“智能監(jiān)管+閉環(huán)管理”體系，形成三大解決方案：
（一）AI智能審核：耗材使用與收費實時校驗
· 耗材-診療項目匹配引擎：將耗材與診療項目綁定，超量或超范圍收費自動預(yù)警。安徽醫(yī)爾康研發(fā)的“醫(yī)保智能審核平臺”已在安徽、江蘇等地300余家醫(yī)院落地，違規(guī)收費識別準(zhǔn)確率達98%；
（二）飛檢監(jiān)管升級：“數(shù)據(jù)穿透+現(xiàn)場核驗”雙核查
· 重點科室專項飛檢：對骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科等高值耗材使用科室，飛檢采用“病歷抽查+耗材庫房盤點+手術(shù)錄像回溯”三步法，確?！百~實相符”；
· 跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對：打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)、耗材SPD系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，識別“收費數(shù)量>出庫數(shù)量”“同一耗材編碼對應(yīng)多種價格”等異常數(shù)據(jù)；
· “黑名單”聯(lián)合懲戒：對虛計耗材的醫(yī)療機構(gòu)，除經(jīng)濟處罰外，同步暫停耗材采購資格3-6個月，涉事供應(yīng)商納入“醫(yī)藥采購黑名單”。
（三）醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)管理機制
· 耗材收費清單化管理：制定《高值耗材收費自查清單》，明確“收費數(shù)量≤使用數(shù)量”“編碼與實物一致”“不得拆分收費”等6項核心要求；
· 手術(shù)耗材雙人核對：建立“手術(shù)護士-麻醉醫(yī)師”雙人核對制度，術(shù)中耗材使用后立即登記，術(shù)后由醫(yī)保辦復(fù)核收費清單；
· 患者知情同意制度：對自費耗材或超醫(yī)保支付范圍的高價耗材，要求患者簽署《耗材使用知情同意書》，明確數(shù)量、價格及醫(yī)保報銷情況。
虛計耗材的整治，是斬斷醫(yī)療領(lǐng)域“利益鏈條”的關(guān)鍵一環(huán)，也是守護醫(yī)保基金安全的必然要求。安徽醫(yī)爾康信息技術(shù)有限公司依托“AI+物聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)，已構(gòu)建覆蓋“耗材采購-入庫-使用-收費-監(jiān)管”全流程的合規(guī)管理平臺，助力醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)從“被動整改”到“主動防控”的轉(zhuǎn)型。
未來，安徽醫(yī)爾康信息技術(shù)有限公司將持續(xù)關(guān)注醫(yī)療行業(yè)規(guī)范動態(tài)，通過技術(shù)創(chuàng)新助力飛檢效率提升，為構(gòu)建更公平、更透明的醫(yī)療環(huán)境貢獻力量。歡迎醫(yī)保局、醫(yī)院致電咨詢；全國代理招募全面開啟！
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