國家醫(yī)保局公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，廠商如何把握合規(guī)與創(chuàng)新機遇？

國家醫(yī)保局公開發(fā)布的第一批智能監(jiān)管規(guī)則庫和知識庫，正在重塑醫(yī)保智能審核行業(yè)的市場格局與技術(shù)路線。

2025年5月底，國家醫(yī)保局公開發(fā)布第一批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫和知識庫（簡稱“兩庫”），涵蓋藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用等5類規(guī)則，共11290條知識點明細。

這一舉措標志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式正從傳統(tǒng)“事后檢查”向“事前提醒、事中審核”全面轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

01 政策深度解讀：從被動監(jiān)管到主動合規(guī)

國家醫(yī)保局此次發(fā)布的“兩庫”并非孤立政策，而是智能監(jiān)管改革試點的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號），醫(yī)保局正構(gòu)建事前、事中、事后全鏈條監(jiān)管體系。

政策制定過程中充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實踐。醫(yī)保局征求了200余家醫(yī)療機構(gòu)的意見，對合理化建議“能采盡采、應(yīng)納盡納”。

例如對“藥品區(qū)分性別使用”規(guī)則，部分醫(yī)院提出38種藥品存在合理跨性別使用情況，醫(yī)保局采納建議，暫不將其納入限定知識點。

這種尊重臨床實際的態(tài)度，為智能審核系統(tǒng)的落地應(yīng)用創(chuàng)造了良好環(huán)境。

02 市場格局變革：兩庫公開帶來的雙重機遇

系統(tǒng)升級需求集中釋放。各省級醫(yī)保部門被要求及時根據(jù)最新知識點更新智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全國范圍內(nèi)將掀起系統(tǒng)升級改造浪潮。

同時，醫(yī)院端智能審核系統(tǒng)滲透率需從35%提升至80%，市場空間顯著擴大。大型醫(yī)療機構(gòu)與基層機構(gòu)呈現(xiàn)差異化需求：

l 對信息技術(shù)實力強的大型醫(yī)院：可直接將“兩庫”本地化部署嵌入HIS系統(tǒng)，提升事前提醒效率

l 對中小型機構(gòu)：可通過免費接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒模塊實現(xiàn)合規(guī)目標

這種分層策略為不同定位的廠商提供了多樣化市場切入點。

03 技術(shù)路線升級：規(guī)則引擎與AI融合的新方向

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)正從“單一規(guī)則引擎”向“規(guī)則庫+AI模型雙引擎”升級。衛(wèi)寧健康等行業(yè)領(lǐng)先企業(yè)已內(nèi)置8000+條審核規(guī)則，較同業(yè)多40%，同時結(jié)合AI模型降低誤報率至1.2%（行業(yè)平均5%）。

“兩庫”公開為廠商提供了權(quán)威基礎(chǔ)規(guī)則集。廠商需重點優(yōu)化兩個技術(shù)方向：

l 規(guī)則動態(tài)更新機制：確保及時同步醫(yī)保局分批次發(fā)布的規(guī)則更新

l 臨床場景適配能力：如湘潭市構(gòu)建的DRG智能審核模型，通過電子病歷與費用清單比對識別高套多編等違規(guī)行為

呂梁市創(chuàng)新實踐的人工智能全病案審核系統(tǒng)每份病歷審核耗時不到0.1秒，實現(xiàn)100%實時篩查，為廠商提供了技術(shù)參考范例。

04 廠商應(yīng)對策略：從系統(tǒng)供應(yīng)商到數(shù)據(jù)服務(wù)商的轉(zhuǎn)型

領(lǐng)先廠商正從單純提供審核系統(tǒng)向提供數(shù)據(jù)服務(wù)轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)年營收約15億元，毛利率45%；而醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)潛在市場規(guī)模超50億元，毛利率可達65%。

合規(guī)能力成為核心競爭力。全國首批通過醫(yī)保數(shù)據(jù)脫敏服務(wù)認證的企業(yè)僅4家，技術(shù)安全壁壘顯著提高。

廠商需建立三層次服務(wù)能力：

l 事前提醒：將醫(yī)保規(guī)則嵌入醫(yī)生工作站，源頭防范違規(guī)

l 事中監(jiān)控：如晉城市建設(shè)的人臉識別分析監(jiān)管系統(tǒng)，杜絕虛假就醫(yī)

l 事后分析：通過DRG反欺詐等模型實現(xiàn)基金損失追回，湘潭市應(yīng)用該模型后追回基金200余萬元

05 行業(yè)未來趨勢：生態(tài)協(xié)同與價值延伸

智能審核系統(tǒng)正成為“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動的連接樞紐。海淀區(qū)試點已打通醫(yī)保數(shù)據(jù)-醫(yī)療機構(gòu)-藥企-商保 鏈條，為廠商創(chuàng)造全新商業(yè)模式。

數(shù)據(jù)價值延伸空間廣闊：

l 商保服務(wù)：商保直賠接口單家保險公司年費50-80萬元；

l 藥企研發(fā)：基于脫敏數(shù)據(jù)提供真實世界研究服務(wù)，單藥企年服務(wù)費500-2000萬元。

呂梁市通過醫(yī)保便民公共服務(wù)平臺支持村醫(yī)攜帶終端上門服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“村村通”，為廠商下沉市場發(fā)展提供參考路徑。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)廠商的下一個競爭高地將是數(shù)據(jù)深度應(yīng)用能力。隨著國家醫(yī)保局分批發(fā)布更多監(jiān)管規(guī)則庫和知識點，那些能夠快速融合官方規(guī)則、開發(fā)臨床友好型提醒功能，并基于合規(guī)數(shù)據(jù)拓展藥企研發(fā)、商?？熨r等衍生服務(wù)的企業(yè)，將贏得市場主動權(quán)。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司強調(diào)，“兩庫”將持續(xù)跟蹤評估和完善，不斷提升科學(xué)性和準確性。這一動態(tài)演進機制要求廠商建立長效技術(shù)響應(yīng)體系，將合規(guī)要求轉(zhuǎn)化為持續(xù)創(chuàng)新的源泉。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化浪潮已至，創(chuàng)新者的航程才剛剛開始。

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