醫(yī)保飛檢之-嚴打過度醫(yī)療：守護醫(yī)療公平，筑牢患者權(quán)益防線

在醫(yī)保與醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化發(fā)展的進程中，“飛行檢查”（簡稱“飛檢”）作為監(jiān)管利器，正以“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的高效模式，精準打擊醫(yī)療亂象。其中，過度醫(yī)療作為飛檢重點關(guān)注的“頑疾”，因其既加重患者經(jīng)濟負擔(dān)、浪費醫(yī)療資源，又損害醫(yī)患信任，成為近年飛檢的核心整治方向。本文結(jié)合飛檢規(guī)則，圍繞過度醫(yī)療的定義、法律依據(jù)、典型案例及整治方案展開解析，為公眾和醫(yī)療機構(gòu)提供參考。

一、過度醫(yī)療的定義與法律依據(jù)：飛檢判定的核心標(biāo)準

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準則，超過疾病實際需求的診斷和治療行為，具體表現(xiàn)為過度檢查（如重復(fù)或無指征的CT、MRI）、過度治療（如濫用抗生素、非必要手術(shù)）、過度用藥（如超劑量或無指征使用高價藥）等。

其法律依據(jù)主要來自以下核心條文：

· 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第五十四條：明確醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫(yī)療。

· 《民法典》第一千二百二十七條：規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

· 《醫(yī)師法》第三十一條：禁止醫(yī)師對患者實施不必要的檢查、治療。

· 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條：要求定點醫(yī)藥機構(gòu)不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，否則將面臨醫(yī)保基金追回、罰款甚至吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。

這些法律條文為飛檢提供了明確的判定標(biāo)準：是否“符合診療規(guī)范”“基于疾病實際需求”是界定過度醫(yī)療的關(guān)鍵。

二、飛檢曝光典型案例：過度醫(yī)療的現(xiàn)實危害

近年飛檢中，多起過度醫(yī)療案例被曝光，其共性特征為“違背診療規(guī)范、以經(jīng)濟利益為驅(qū)動”，嚴重侵害患者權(quán)益。

案例1：手外傷患者被要求檢查內(nèi)臟——無指征檢查的荒誕

江蘇某患者因手掌被玻璃割傷就診，醫(yī)生卻開具前列腺、雙腎、輸尿管等多項與外傷無關(guān)的檢查。經(jīng)飛檢核查，此類“打包式檢查”實為醫(yī)院為增加收入的“常規(guī)操作”，最終涉事醫(yī)生被停職，醫(yī)院被處以高額罰款。

案例2：肛腸醫(yī)院90%患者被推上手術(shù)臺——手術(shù)指征的濫用

湖北某肛腸醫(yī)院被飛檢抽查125份病歷，113份存在過度醫(yī)療行為：未達到手術(shù)指征的患者被誘導(dǎo)手術(shù)，有手術(shù)禁忌癥的患者被強行手術(shù)，甚至術(shù)中擅自更換高價耗材。最終該院被提起公益訴訟，需支付涉案金額3倍的懲罰性賠償金（53萬余元），成為全國首例過度醫(yī)療民事公益訴訟案。

案例3：肝占位患者被過度化療——治療方案的失范

湖南某患者因體檢發(fā)現(xiàn)“肝占位”（后確診為良性血管瘤），被醫(yī)生植入化療泵并進行3次化療，最終因過度治療需切除部分健康肝臟。飛檢通過病歷追溯和專家鑒定，確認該治療無臨床指南支持，涉事醫(yī)生被暫停執(zhí)業(yè)，醫(yī)院被納入“黑名單”。

這些案例揭示：過度醫(yī)療不僅讓患者承受不必要的身體痛苦和經(jīng)濟壓力，更消耗有限的醫(yī)療資源，破壞醫(yī)療行業(yè)公信力。

三、飛檢如何破局？多維度整治過度醫(yī)療的解決方案

針對過度醫(yī)療的復(fù)雜性，飛檢規(guī)則已形成“監(jiān)管-技術(shù)-教育”三位一體的整治體系，推動醫(yī)療行為回歸“因病施治”本質(zhì)。

（一）強化飛檢監(jiān)管：精準打擊與高額懲罰并行

· 擴大飛檢覆蓋面：將民營醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)納入重點檢查范圍，針對“高手術(shù)率科室”“高耗材使用科室”開展專項抽查。

· 嚴格處罰標(biāo)準：對過度醫(yī)療行為實施“高額罰款+執(zhí)業(yè)資格限制”復(fù)合處罰。例如，湖北某醫(yī)院因過度醫(yī)療被罰款53萬元（涉案金額3倍），醫(yī)生被暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年；對屢查屢犯的機構(gòu)，直接吊銷醫(yī)保定點資格。

· 建立“黑名單”制度：將嚴重違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生納入信用監(jiān)管平臺，向社會公示，限制其參與醫(yī)保、承接公共醫(yī)療項目等資格。

（二）技術(shù)賦能：用數(shù)據(jù)和規(guī)范壓縮“過度空間”

· 推廣DRG/DIP支付改革：按病種付費（DRG）、按病種分值付費（DIP）等醫(yī)保支付方式，通過“打包付費”切斷醫(yī)院“多檢查、多治療、多賺錢”的利益鏈。例如，某試點醫(yī)院推行DRG后，重復(fù)檢查率下降25%，次均住院費用降低18%。

· AI輔助診療與臨床路徑管理：通過信息化系統(tǒng)嵌入臨床指南，對醫(yī)生診療行為實時預(yù)警（如無指征檢查、超劑量用藥）；對常見?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┲贫?biāo)準化診療路徑，減少自由裁量空間。

· 檢查檢驗結(jié)果互認：落實《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認工作方案》，明確7類可不互認情形外，檢查結(jié)果“應(yīng)認盡認”。例如，湖南石門縣推行互認后，患者次均檢查費用降低30%。

（三）多方協(xié)同：構(gòu)建“醫(yī)院-醫(yī)生-患者”共治生態(tài)

· 醫(yī)院層面：改革績效考核機制，將醫(yī)療質(zhì)量（如患者康復(fù)率、復(fù)診率）、費用控制（藥占比、耗占比）納入核心指標(biāo)，切斷醫(yī)生收入與檢查、耗材的直接掛鉤。

· 醫(yī)生層面：加強醫(yī)德教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，將“合理診療”“患者溝通”納入考核；推廣“第二診療意見”制度，對重大治療決策（如手術(shù)、化療）要求多學(xué)科會診，減少個人主觀判斷。

· 患者層面：通過科普宣傳（如醫(yī)院健康講座、短視頻平臺）提升公眾醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，鼓勵患者主動詢問治療必要性（如“這個檢查必須做嗎？”“有沒有更簡單的替代方案？”），并保留病歷、費用清單等證據(jù)，便于維權(quán)。

結(jié)語：以飛檢之劍，護醫(yī)療之正

過度醫(yī)療的整治，既是醫(yī)療行業(yè)的“刮骨療毒”，也是守護患者權(quán)益的“民生工程”。通過飛檢的嚴格監(jiān)管、技術(shù)的精準賦能、多方的協(xié)同共治，我們期待醫(yī)療行為回歸“以患者為中心”的本質(zhì)，讓每一次檢查、每一份處方都基于疾病需求，讓“看病貴、看病怕”成為歷史，讓醫(yī)患信任重歸溫暖。

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