一、產(chǎn)品概述

本系統(tǒng)基于AI醫(yī)療認(rèn)知大模型技術(shù)構(gòu)建，專為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在復(fù)雜診療場(chǎng)景下的醫(yī)保風(fēng)控難題。通過(guò)醫(yī)療知識(shí)圖譜與自然語(yǔ)言處理引擎的深度融合，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)從病案語(yǔ)義解析、診療行為推演到費(fèi)用合規(guī)性校驗(yàn)的全流程閉環(huán)管理：依托實(shí)時(shí)分析引擎構(gòu)建動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)感知網(wǎng)絡(luò)，精準(zhǔn)識(shí)別超醫(yī)保限制范圍用藥、過(guò)度檢查等醫(yī)保違規(guī)行為；集成循證醫(yī)學(xué)規(guī)則庫(kù)的智能決策中樞，實(shí)現(xiàn)診斷-治療-收費(fèi)邏輯鏈的毫秒級(jí)合規(guī)推演，自動(dòng)攔截分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景；通過(guò)多模態(tài)數(shù)據(jù)處理能力建立臨床路徑合理性評(píng)估智能化合規(guī)護(hù)城河，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建覆蓋事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后溯源的醫(yī)保風(fēng)控體系，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)防御向認(rèn)知決策驅(qū)動(dòng)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

二、產(chǎn)品價(jià)值

1、醫(yī)保全流程治理能力

系統(tǒng)可深度解析診療行為與醫(yī)保政策關(guān)聯(lián)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑合理性智能預(yù)審與動(dòng)態(tài)合規(guī)校準(zhǔn)，構(gòu)建全鏈路治理體系，將傳統(tǒng)的被動(dòng)式管理升級(jí)為AI驅(qū)動(dòng)的主動(dòng)式治理范式。

2、飛檢風(fēng)險(xiǎn)透視能力

系統(tǒng)可精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療文書(shū)、費(fèi)用清單、病程記錄間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)特征，建立符合最新飛檢指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，幫助醫(yī)院建立符合臨床路徑的合規(guī)防御體系。

3、醫(yī)保安全護(hù)航能力

系統(tǒng)可基于診療場(chǎng)景動(dòng)態(tài)構(gòu)建醫(yī)保資金消耗預(yù)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)院提供兼顧醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保安全的可持續(xù)發(fā)展方案，在保障患者權(quán)益的同時(shí)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展生態(tài)。

三、核心功能

1、醫(yī)保行為事前提醒

應(yīng)用場(chǎng)景：在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑合理性，對(duì)不符合規(guī)定的處方向醫(yī)師或護(hù)士彈窗提醒。

主要作用：規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，強(qiáng)化醫(yī)生責(zé)任意識(shí)。

2、醫(yī)保行為事中出院預(yù)結(jié)算審核

應(yīng)用場(chǎng)景：患者出院前，系統(tǒng)對(duì)其住院費(fèi)用進(jìn)行全面審查。

主要作用：確保醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確合理收取，避免漏收、多收及超醫(yī)保范圍收費(fèi)，保障醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)利益。

3、醫(yī)保行為事后大數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用場(chǎng)景：深度挖掘分析已完成診療流程的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

主要作用：助力醫(yī)院管理者全面審視醫(yī)保行為，發(fā)現(xiàn)潛在異?；蜻`規(guī)，為決策優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。

4、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理

應(yīng)用場(chǎng)景：用于物價(jià)管理人員比對(duì)醫(yī)院收費(fèi)與醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)差異，提交調(diào)整申請(qǐng)，并跟進(jìn)審批流程。

主要作用：確保醫(yī)院收費(fèi)合規(guī)，及時(shí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以符合醫(yī)保政策，提升管理效率與準(zhǔn)確性。

5、醫(yī)保審核結(jié)果管理

應(yīng)用場(chǎng)景：醫(yī)院用于導(dǎo)入醫(yī)保審核結(jié)果，處理違規(guī)申訴，審核申訴，并查詢申訴結(jié)果。

主要作用：提升費(fèi)用申訴效率與準(zhǔn)確性，增強(qiáng)內(nèi)部管理透明度和合規(guī)性。

6、醫(yī)保智能審核情況監(jiān)控大屏

應(yīng)用場(chǎng)景：展示醫(yī)保智能審核效果。

主要作用：實(shí)時(shí)分析醫(yī)保使用情況，幫助管理層發(fā)現(xiàn)并糾正潛在違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>

四、實(shí)踐成效

1、醫(yī)保違規(guī)全面提醒

系統(tǒng)構(gòu)建診療全過(guò)程醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防范網(wǎng)，助力某醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均處理違規(guī)預(yù)警響應(yīng)時(shí)間縮短至5分鐘內(nèi)，提醒率由“0”提升至100%，有效阻遏多起潛在違規(guī)行為。

2、助力醫(yī)院合理增收

系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)置漏收預(yù)警審查規(guī)則，實(shí)時(shí)比對(duì)診療項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，漏收項(xiàng)目識(shí)別準(zhǔn)確率提升至99%，助力某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度“應(yīng)收未收”資金減少76%。

3、醫(yī)保合規(guī)顯著提升

深度融合智能審核規(guī)則庫(kù)，對(duì)不合理行為全面預(yù)警，助力某機(jī)構(gòu)醫(yī)保合規(guī)性檢查通過(guò)率躍升至98%，有效降低不合規(guī)計(jì)費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

4、運(yùn)營(yíng)效率大幅增強(qiáng)

通過(guò)自動(dòng)化審核流程，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)診療文書(shū)智能糾錯(cuò)與醫(yī)保規(guī)則實(shí)時(shí)校驗(yàn)，助力機(jī)構(gòu)人工審核負(fù)擔(dān)降低70%。