一、產(chǎn)品概述

本平臺基于AI多模態(tài)數(shù)據(jù)處理與智能決策引擎構(gòu)建，為強(qiáng)化住院醫(yī)療服務(wù)全流程監(jiān)管效能，深度融合醫(yī)療知識圖譜與聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架，通過實時解析診療路徑、費用結(jié)構(gòu)及臨床指征數(shù)據(jù)，構(gòu)建醫(yī)保住院智能監(jiān)管體系。依托動態(tài)知識演化系統(tǒng)，平臺整合全球最新臨床指南與合理診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合智能規(guī)則引擎的實時推理能力，實現(xiàn)從醫(yī)囑開具、治療執(zhí)行到費用結(jié)算的全鏈條事中干預(yù)。通過異構(gòu)數(shù)據(jù)融合中樞，打通電子病歷、檢驗報告與收費明細(xì)的多維數(shù)據(jù)壁壘，運用醫(yī)療意圖識別算法精準(zhǔn)解構(gòu)診療行為合規(guī)性邊界，同步驅(qū)動事前風(fēng)險預(yù)警與事后溯源分析。借助自適應(yīng)學(xué)習(xí)框架，平臺持續(xù)優(yōu)化診療路徑評價模型與費用合規(guī)校驗規(guī)則，構(gòu)建“智能校驗-動態(tài)修正”的閉環(huán)監(jiān)管機(jī)制，為醫(yī)保基金全生命周期管理提供可視化的決策中樞，推動醫(yī)療保障監(jiān)管體系向數(shù)據(jù)驅(qū)動型范式升級。

二、產(chǎn)品價值

1、深度智能監(jiān)管中樞

基于多模態(tài)數(shù)據(jù)融合引擎，平臺構(gòu)建覆蓋診療路徑、費用結(jié)構(gòu)及臨床指征的全維度監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警精準(zhǔn)度躍升。

2、循證診療決策中樞

通過醫(yī)療知識圖譜的千萬級實體關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，實時解析電子病歷語義與檢驗數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性，確保臨床決策既符合規(guī)范要求又具備個體化適配彈性。

3、智能決策賦能中樞

依托時序關(guān)聯(lián)分析模型，打通HIS、LIS等醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島，構(gòu)建涵蓋診療行為、費用構(gòu)成的立體化分析矩陣，驅(qū)動監(jiān)管決策從經(jīng)驗判斷向數(shù)據(jù)智能轉(zhuǎn)型。

4、協(xié)同治理進(jìn)化中樞

通過構(gòu)建跨醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的聯(lián)邦學(xué)習(xí)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，平臺在確保隱私安全前提下完成風(fēng)險特征共享，推動治理體系從單點管控向生態(tài)級智能協(xié)同演進(jìn)。

三、整體業(yè)務(wù)流程

四、核心功能

1、領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙

應(yīng)用場景：醫(yī)保攔截預(yù)警數(shù)據(jù)分析展示。

主要作用：平臺多維度概覽醫(yī)保攔截預(yù)警，助力經(jīng)辦人員掌控違規(guī)風(fēng)險與平臺運行。

2、事前提醒

（1） 入院合理性提醒

應(yīng)用場景：患者入院登記時的合理性智能審核。

主要作用：智能監(jiān)測入院合理性，避免參保人不合理入院行為發(fā)生。

（2）醫(yī)生工作站智能審核

應(yīng)用場景：住院醫(yī)生為患者開立醫(yī)囑時。

主要作用：平臺基于“三合理”規(guī)則庫，實時攔截醫(yī)生工作站違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金使用合規(guī)性。

3、事中控制-出院/轉(zhuǎn)科預(yù)結(jié)算智能控制

應(yīng)用場景：出院/轉(zhuǎn)科前的費用智能預(yù)審。

主要作用：通過關(guān)聯(lián)性綜合審核醫(yī)囑及收費明細(xì)，精準(zhǔn)識別違規(guī)收費，提升醫(yī)保費用管理靶向性。

4、事后審核

應(yīng)用場景：醫(yī)保局對患者結(jié)算數(shù)據(jù)實施事后三級審核。

主要作用：通過三重審核機(jī)制，確保審核結(jié)果合規(guī)性，杜絕人情審核及主觀干預(yù)。

5、事后分析-病例審核結(jié)果查看

應(yīng)用場景：已審核病例的預(yù)警分析與責(zé)任追溯。

主要作用：標(biāo)記醫(yī)護(hù)人員違規(guī)行為，生成可視化報告，支持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任認(rèn)定與追溯。

6、事后分析-機(jī)構(gòu)預(yù)警分析

應(yīng)用場景：多維度監(jiān)測機(jī)構(gòu)預(yù)警風(fēng)險。

主要作用：匯總觸發(fā)預(yù)警規(guī)則的病例，向職能管理部門分析診療、醫(yī)保、用藥及耗材使用的共性問題，為整改提供數(shù)據(jù)支持。

五、實踐成效

1、全域智能監(jiān)管中樞，提質(zhì)增效

基于聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架構(gòu)建跨區(qū)域特征庫，平臺實現(xiàn)100%住院監(jiān)管覆蓋的同時，智能預(yù)警精準(zhǔn)度提升至95%以上，人工復(fù)核耗時壓縮至原流程的1/6。

2、立體化控費引擎，減少違規(guī)基金支出

依托時序關(guān)聯(lián)分析模型，結(jié)合動態(tài)規(guī)則引擎，平臺實現(xiàn)精準(zhǔn)審核住院費用，年度不合理醫(yī)保支出減少23%。

3、實時臨床決策中樞，規(guī)范診療行為

通過集成實時推理引擎對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等行為進(jìn)行實時干預(yù)，平臺實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員診療規(guī)范率提升至98%，醫(yī)療糾紛率同比下降65%。