一、產(chǎn)品概述

本平臺基于AI多模態(tài)數(shù)據(jù)處理與智能決策引擎構(gòu)建，為精準(zhǔn)打擊門診慢特病領(lǐng)域欺詐騙保行為，深度融合醫(yī)療知識圖譜與聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架，通過智能解析健康檔案數(shù)據(jù)與診療路徑特征，構(gòu)建門診慢特病全流程醫(yī)保監(jiān)管體系。依托智能規(guī)則引擎的實時決策能力，平臺在處方開具環(huán)節(jié)同步運行適應(yīng)癥動態(tài)校驗與藥品劑量合規(guī)性分析，結(jié)合聯(lián)邦學(xué)習(xí)驅(qū)動的動態(tài)風(fēng)控模型，精準(zhǔn)識別跨機構(gòu)倒藥、搭車開藥等隱蔽欺詐模式。通過實時事中攔截技術(shù)，實現(xiàn)從電子病歷語義分析到診療合理性推理的毫秒級響應(yīng)，推動醫(yī)保審核模式向“智能預(yù)警-動態(tài)攔截”的主動防控升級，構(gòu)建基于AI決策的醫(yī)?；鹑湕l智能監(jiān)管中樞。

二、產(chǎn)品價值

1、全鏈路智能防控中樞

基于多模態(tài)數(shù)據(jù)融合引擎，平臺構(gòu)建門診慢特病全流程動態(tài)監(jiān)控模型，同步校驗藥品適應(yīng)癥匹配度、劑量合規(guī)性及診療路徑合理性，實現(xiàn)從處方開具到費用結(jié)算的智能事中攔截。

2、決策級風(fēng)控能力升級

平臺依托聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架構(gòu)建跨區(qū)域規(guī)則協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合動態(tài)知識庫的診療行為模式挖掘，智能平衡超額支付風(fēng)險與非必要拒付矛盾，通過醫(yī)療意圖識別算法精準(zhǔn)解構(gòu)復(fù)雜診療場景的合規(guī)邊界。

3、實時臨床決策干預(yù)

通過診療路徑推演技術(shù)生成合規(guī)化建議方案，結(jié)合醫(yī)囑語義理解模塊實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷的即時修正與路徑優(yōu)化。

4、智能認(rèn)證體系重構(gòu)

平臺運用跨模態(tài)數(shù)據(jù)融合技術(shù)升級慢特病資格評定流程，通過電子病歷深度解析與檢驗報告特征提取構(gòu)建雙盲審核機制，實現(xiàn)認(rèn)證規(guī)則與臨床實踐的無縫適配。

三、核心功能

1、慢特病資格申請

應(yīng)用場景：患者線上申請慢特病資格。

主要作用：簡化申請流程，提升透明度與便捷性，推動醫(yī)保服務(wù)智能化與便利化，顯著改善患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)保服務(wù)滿意度。

2、慢特病資格鑒定

應(yīng)用場景：在線審核參?；颊呱暾堎Y料。

主要作用：提升醫(yī)保管理效率與透明度，簡化患者申請流程，縮短等待時間，增強就醫(yī)便利性。

3、門診慢特病處方智能審核

應(yīng)用場景：門診醫(yī)生為慢特病患者開立處方時。

主要作用：實時監(jiān)控處方合法性、適宜性、規(guī)范性，保障慢特病患者獲得精準(zhǔn)及時的醫(yī)療服務(wù)。

4、違規(guī)病例查看

應(yīng)用場景：監(jiān)管人員查看病例違規(guī)詳情

主要作用：醫(yī)保管理部門可查看平臺提醒后仍強執(zhí)的醫(yī)囑，了解患者病種、治療方案，評估費用合理性及醫(yī)保支付合規(guī)性，并據(jù)此對違規(guī)醫(yī)保定點機構(gòu)進行處罰。

5、數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用場景：慢特病醫(yī)保數(shù)據(jù)分析。

主要作用：提供精準(zhǔn)業(yè)務(wù)洞察，優(yōu)化慢病管理策略，提升服務(wù)質(zhì)量。

6、領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙

應(yīng)用場景：展示區(qū)域內(nèi)慢特病監(jiān)管關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

主要作用：通過大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管慢特病就醫(yī)行為，實現(xiàn)數(shù)據(jù)化、科學(xué)化管理。

四、實踐成效

1、平臺榮獲國家級獎項

醫(yī)爾康的《一種互聯(lián)網(wǎng)+門診慢特病的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)督與管理解決方案》榮獲國家醫(yī)保局智慧醫(yī)保解決方案大賽優(yōu)勝獎，彰顯了平臺實力。

2、智能風(fēng)控中樞升級，精準(zhǔn)識別違規(guī)行為

通過聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架構(gòu)建跨區(qū)域欺詐特征庫，平臺精準(zhǔn)識別超量購藥倒賣、搭車開藥等違規(guī)行為，實現(xiàn)了某地區(qū)門診慢特病患者人均醫(yī)保支出降低4.7%，隱蔽欺詐行為識別覆蓋率提升89%。

3、全量審核效能躍遷，強化風(fēng)控能力

依托智能解析引擎的毫秒級處理能力，平臺實現(xiàn)100%處方審核覆蓋率的同時，顯著強化了基金風(fēng)險防控能力。

4、構(gòu)建自動化審批中樞，降本增效

平臺通過自動化決策模塊使審批效率提升40%，人工復(fù)核耗時降至原流程的12%，可為一個地市至少節(jié)省2名人力成本。